外科手术是男性乳腺癌治疗的基础。目前尚无支持男性乳腺癌特定治疗方法的前瞻性随机试验研究，用于男性乳腺癌的大多数治疗模式都是从女性乳腺癌研究中获得的数据。
男性乳腺癌患者的主要症状为乳晕后的无痛肿块，其他症状包括：乳头凹陷、乳头出血、皮肤溃疡以及可触及的腋窝肿大等[1]。在20世纪的大部分时间里，治疗局限性男性乳腺癌的手术通常是乳房根治术，到20世纪70年代，改良根治术或单纯乳房切除术成为男性乳腺癌主要的手术治疗方式[2]。
今天一嘉医课与大家分享一例男性乳腺癌手术治疗的病例。（提醒：为方便医生阅读，未对手术图片进行处理，如果您是患者，请谨慎阅读本文，谢谢！）
病例报告
男性，35岁，发现右乳肿块3个月，生长缓慢，伴乳头破坏、溢血、轻微疼痛。无男性或女性乳腺癌家族史。无辐射暴露或激素治疗史。
体格检查发现右侧乳晕后质硬肿块伴乳头破坏，乳头溢血，可触及右侧腋窝淋巴结。乳腺X线及超声示右侧乳房2×2cm肿块，腋窝淋巴结肿大。穿刺活检证实为右乳三阴性腺癌。手术后完全康复后，病人返回自己的国家，无法随访。
手术操作
手术采用全身麻醉，仰卧位，术侧手臂外拐，视需要用枕头支撑右肩。皮肤切口以椭圆形进行标记，包括乳头乳晕复合体和覆盖肿瘤的皮肤，方便切口在无张力的情况下闭合。切口从胸骨边缘向内侧延伸至背阔肌前缘（图1）。
图1.以椭圆形方式标记皮肤切口。肿瘤部位被标记覆盖。
手术从创建上、下皮瓣开始。与女性乳房手术的不同之处在于，通常决定皮下脂肪和乳房脂肪分离程度的Cooper韧带在男性乳房中缺失。因此，进行剥离时应明智判断，不要使留下的皮肤过薄而造成皮肤坏死，或皮下脂肪过厚而有复发的危险。在上皮瓣处进行剥离，向上到达锁胸筋膜（图2），向内侧到达胸骨边缘，向外侧到达胸大肌外边缘。
图2.创建上、下皮瓣，显示锁胸筋膜。
下皮瓣在假定的乳腺下折痕处创建。术野底部可见腹外斜肌和前锯肌纤维。上皮瓣的内、外侧边界的分离方法相同。
下一步是将乳房组织从胸深筋膜上提起，最好从上内侧角开始，斜向下操作。与女性手术的区别是，男性的乳房组织是不成熟的，乳晕后是最常见的肿瘤发生部位。然而，有时肿瘤是偏心的，应谨慎切除深部边缘。
男性和女性乳腺组织的主要解剖区别在于：包裹女性乳房的深、浅胸肌筋膜是松散的结缔组织，而在男性是胸大肌，所以如果与肿瘤发生牵连，需要切除胸大肌肌肉腱膜或肌肉的一部分（图3）。
图3.术野显示(1)胸大肌，(2)胸小肌，(3)腋窝静脉，(4)胸长神经血管束。
随后是通过切开胸大肌外缘的胸筋膜进入腋窝，将腋窝的内容物与乳房整体剥离。从胸大肌后面的胸壁下肌中剥离纤维脂肪组织，并向内侧回缩，直到胸小肌外侧缘内侧和腋窝静脉上方。至此完成了腋窝淋巴结I级清扫。因为临床可触及淋巴结，未行前哨淋巴结活检。
切除包括胸小肌肌肉背后和腋静脉下的纤维脂肪组织，至此为II级腋窝淋巴结清扫（图3）。除了特定的情况不需要做第III层清扫，也不需要做高于腋静脉的清扫，从而最大限度地减少上肢淋巴水肿的风险。
通过在1或2支垂直支双结扎可以将含淋巴结的腋窝脂肪从腋窝静脉剥离。然而，结扎任何水平运行的血管通常是不允许的，因为可能造成腋窝静脉的正常变异。在剥离它们之间的纤维脂肪组织时，应该小心地保留胸背血管和胸长神经。在角静脉水平下沿腋窝内容物切开后取出腋窝组织。腋窝内留置真空引流管，切口可无张力闭合（图4）。
图4.在没有过度张力的情况下，伤口的缝合可以通过钉书针、间断或连续的垫线、表皮下缝合来实现。
在2个真空引流管上实现简单的无张力缝合。最后对标本进行病理检查。
讨论及总结
对于男性乳腺癌的治疗，直到今年美国临床肿瘤学会（ASCO）推出相关共识之前，都没有像女性乳腺癌那样的具体指南。事实上，大部分数据来自回顾性或队列研究，可能存在长期收集数据的分析偏差。
男性乳腺癌的外科手术方式如下：
1、乳腺癌根治性切除术，包括切除最常见的肿瘤部位——乳头乳晕复合体，切除大范围的椭圆形皮肤，合并胸大肌以下和腋窝剥离；
2、改良根治性乳房切除术中，乳头乳晕复合体和乳房皮肤及皮下脂肪、腋窝内容物被整体切除，保留胸大肌，若肿瘤侵及肌肉可以切除部分胸大肌；
3、单纯乳腺癌切除术，乳头乳晕复合体和周围皮肤切除，皮下脂肪切除而保留腋窝内组织;肿瘤切除术，切除肿瘤，通常切缘2cm。
早期报道中男性乳腺癌的手术类型有70%为改良根治术，8-30%为根治术，5-14%为全乳切除术，1-13%为肿瘤切除加或不加放疗[3,4]。最近的报告显示，在所有男性乳腺癌手术治疗病例中，保乳手术的比例高达17%[5]。
根治性乳房切除术涉及乳头乳晕复合体和广泛的皮肤切除，有时导致难以缝合皮肤和胸壁。重建手术方法应用背阔肌或胸上横皮瓣缝合胸壁[6]。还有一些外科医生首选横行腹直肌肌皮瓣（TRAM），因为它可以用类似于男性乳房皮肤的多毛皮肤代替切除的皮肤和脂肪。乳头乳晕复合体可以通过纹身或手术重建[7]。
对于有小肿瘤或肿瘤与男性乳腺发育有关的男性患者，保乳手术后放疗效果良好。为防止腋窝淋巴结清扫不良的副作用如淋巴水肿、神经损伤，可以应用前哨淋巴结活检预测腋窝淋巴结受累情况，检出率接近%[9]。当肿瘤小于2.5cm且无腋窝淋巴结转移临床证据时，建议行前哨淋巴结活检[10]。
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丨参考文献
[1]GossPE,ReidC,PintilieMetal:Malebreastcarcinoma:AreviewofpatientswhopresentedtothePrincessMargaretHospitalduring40years:–.Cancer,;85:–39
[2]CutuliB,LacrozeM,DilhuydyJMetal:Malebreastcancer:Resultsofthetreatmentsandprognosticfactorsincases.EurJCancer,;31A:–64
[3]CutuliB:Strategiesintreatingmalebreastcancer.ExpertOpinPharmacother,;8:–
[4]SousaB,MoserE,CardosoF:Anupdateonmalebreastcancerandfuturedirectionsforresearchandtreatment.EurJPharmacol,;17:71–83
[5]ZaengerD,RabaticBM,DasherB:Isbreastconservingtherapyasafemodalityforearly-stagemalebreastcancer?ClinicalBreastCancer,;16:–4
[6]CagliaP,VerouxPF,CardilloPetal:[Carcinomaofthemalebreast:Reconstructivetechnique.]GChir,;19:–62[inItalian]
[7]SpearSL,BowenDG:Breastreconstructioninamalewithatransverserectusabdominisflap.PlastReconstrSurg,;:–17
[8]GolshanM,RusbyJ,DominguezF,SmithBL:Breastconservationformalebreastcarcinoma.Breast,;16:–56
[9]KamilaC,JennyB,PerH,JonasB:Howtotreatmalebreastcancer.Breast,;16:–54
[10]GennariR,CuriglianoG,Jereczek-FossaBAetal:Malebreastcancer:Aspecialtherapeuticproblem.Anythingnew?(Review).IntJOncol,;24:–70
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