结肠癌(coloncancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤,我国以41~65岁人群发病率高。近20年来尤其在大城市,发病率明显上升,且有结肠癌多于直肠癌的趋势。从病因看半数以上来自腺瘤癌变,从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段(图37-11)以及相应的染色体改变。随分子生物学技术的发展,同时存在的不同的基因表达亦渐被认识,从中明确癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的细胞遗传性疾病。
从腺瘤到癌的演变过程约经历10-15年，在此癌变过程中,遗传突变包括癌基因激活(K-ras、e-mye、EGFR)、抑癌基因失活(APC、DCC、P53)、错配修复基因突变(HMSHI、HLHI、PMSI、PMS2、GTBP)及基因过度表达(C0X-2、CD44t)。APC基因失活致杂合性缺失,APC/B-catenin通路启动促成腺瘤进程;错配修复基因突变致基因不稳定,可出现遗传性非息肉病结肠癌(HNPCC)综合征。
结肠癌病因虽未明确,但其相关的高危因素逐渐被认识，如过多的动物脂肪及动物蛋白饮食,缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品;缺乏适度的体力活动。遗传易感性在结肠癌的发病中也具有重要地位，如遗传性非息肉性结肠癌的错配修复基因突变携带者的家族成员,应视为结肠癌的一组高危人群。有些病如家族性肠息肉病，已被公认为癌前期病变;结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿,与结肠癌的发生有较密切的关系。
病理与分型
根据肿瘤的大体形态可区分为:
1.隆起型(图37-12)肿瘤向肠腔内生长,好发于右侧结肠，特别是盲肠。
2.浸润型(图37-13)沿肠壁浸润,容易引起肠腔狭窄和肠梗阻,多发生于左侧结肠。
3.溃疡型(图37-14)其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润,是结肠癌常见类型。
组织学分类参照直肠癌。
临床病理分期
分期目的在于了解肿瘤发展过程,指导拟定治疗方案及估计预后。
TNM分期法:
T代表原发肿瘤,Tx为原发肿瘤无法评价。无原发肿瘤证据为T0;原位癌为Tis;肿瘤侵及黏膜下层为T1;侵及黏膜肌层为T2;穿透肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织为T3;穿透脏腹膜或侵及其他脏器或组织为T4。
N为区域淋巴结,Nx代表区域淋巴结无法评价;无区域淋巴结转移为N0;1~3个区域淋巴结转移为N1;4个及4个以上区域淋巴结转移为N2。
M为远处转移,无法估计远处转移为Mx;无远处转移为M0;凡有远处转移为M1。
TNM分期与结直肠癌预后的关系:结直肠癌的TNM分期基本能够客观反映其预后。国外资料显示:I期病人的5年生存率为93%，II期约为80%，III期约为60%，IV期约为8%。中国的地域医疗水平有一定差距，因而预后差别也较大。
结肠癌主要经淋巴转移,首先到结肠壁和结肠旁淋巴结,再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。血行转移多见于肝,其次为肺、骨等。结肠癌也可直接浸润到邻近器官。如乙状结肠癌常侵犯膀胱、子宫、输尿管。横结肠癌可侵犯胃壁，甚至形成内瘘。脱落的癌细胞也可在腹膜种植转移。
临床表现
结肠癌早期常无特殊症状,发展后主要有下列症状:
1.排便习惯与粪便性状的改变常为最早出现的症状。多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓液或黏液。
2.腹痛也是早期症状之一,常为定位不确切的持续性隐痛,或仅为腹部不适或腹胀感,出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。
3.腹部肿块多为瘤体本身,有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬,呈结节状。如为横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度。如癌肿穿透并发感染,肿块固定,且可有明显压痛。
4.肠梗阻症状一般属结肠癌的中晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻,主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛。当发生完全梗阻时,症状加剧。左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首发症状。
5.全身症状由于慢性失血、癌肿溃烂、感染.毒索吸收等,病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。病程晚期可出现肝大、黄疸、水肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。
由于癌肿病理类型和部位的不同,临床表现也有区别。一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现,左侧结肠癌以肠梗阻便秘、腹泻、便血等症状为显著。
诊断
结肠癌早期症状多不明显，易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群:
①I级亲属有结直肠癌史者;
②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史;
③大便隐血试验阳性者:
④以下五种表现具两项以上者:黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。
对此组高危人群,行纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查,不难明确诊断。
超声和CT扫描检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结,发现肝内有无转移等均有帮助。血清癌胚抗原(CEA)值约45%的结肠癌病人升高,用于术后判断预后和复发,更有价值。
治疗
原则是以手术切除为主的综合治疗。
1.结肠癌根治性手术切除范围须包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。
(1)右半结肠切除术:适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠,以及长约15~20cm的回肠末段(图37-15).作回肠与横结肠端端或端侧吻合。对于结肠肝曲的癌肿,除上述范围外,须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。
(2)横结肠切除术(图37-16):适用于横结肠癌。切除包括肝曲或脾曲的整个横结肠以及胃结肠韧带的淋巴结组,行升结肠和降结肠端端吻合。倘若因两端张力大而不能吻合,对偏左侧的横结肠癌，可切除降结肠,行升结肠、乙状结肠吻合术。
(3)左半结肠切除术:适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半、降结肠,并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠(图37-17),然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术。
(4)乙状结肠癌的根治切除术:要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠,作结肠直肠吻合术(图37-18)。
2.结肠癌并发急性肠梗阻的手术应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后,早期施行手术。右侧结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可先作盲肠造口解除梗阻,二期手术行根治性切除。如癌肿不能切除,可行回肠横结肠侧侧吻合。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，也可手术切除，一期吻合。若粪便较多可行术中灌洗后予以吻合。若肠管扩张、水肿明显,可行近端造口、远端封闭,将封闭的断端固定在造口周围并做好记录，以便在回纳造口时容易寻找。如肿物不能切除,可在梗阻部位的近侧作横结肠造口。术后行辅助治疗,待肿瘤缩小降期后,再评估能否行二期手术行根治性切除。对肿瘤不能切除者,则行姑息性结肠造口。
在结肠癌手术切除的具体操作中,首先要将肿瘤所在的肠管远近端用纱布条扎紧,以防止癌细胞在肠腔内扩散、种植。随即结扎相应的血管,以防止癌细胞血行转移。可在扎闭的肠腔内给予稀释的抗癌化学药物如氟尿嘧啶,然后再行肠袢切除。
结肠癌手术一般均需充分的肠道准备,肠道准备主要是排空肠道和适量肠道抗生素的应用。
①肠道排空:有多种方法,术前12~24小时口服复方聚乙二醇电解质散~ml,或口服甘露醇法。也有术前一天口服泻剂,如蓖麻油、硫酸镁或番泻叶液等。除非疑有肠梗阻，目前临床上较少采用反复清洁灌肠的肠道清洁方法。
②肠道抗生素的使用:常规使用甲硝唑0.4g,一日三次;新霉素1.0g,-日两次,术前一天使用。不建议三天法肠道准备。
3.化学药物治疗见：直肠癌。
4.化学预防大肠癌由于存在息肉一腺瘤一腺癌的演进序列,历时长,因而为预防提供了可能。目前常用的阻断演进的物质有非甾体消炎药(NSAIDs),可拮抗环氧化酶活性,抑制核因子kappaB,如阿司匹林已有临床试验研究报道,舒林酸(sulindaec)具可逆性还原、不可逆性氧化抑制前列腺素产物导致息肉退缩,此外维生素E、C、A可抑制直肠腺瘤上皮增生。钙剂、大豆、蔬菜等均可能有防护作用。
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