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常见问题汇总丨如何使用维得利珠单抗治疗克罗恩病和溃疡性结肠炎
文献来源:GastroenterolHepatol.Dec;42(10):-
特别声明:本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。引言和背景
维得利珠单抗（Vedolizumab,VDZ）是一种人源化单克隆抗体，可特异性结合淋巴细胞整合素α4β7，从而抑制淋巴细胞从血管内皮迁移至肠道组织。
维得利珠单抗可用于治疗成年中度至重度克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）患者，无论是传统治疗（激素或免疫调节剂）还是抗-TNF药物无效、失效或不耐受。
这篇文章的目的，是基于已发表的科学证据和专家实际使用经验，回答有关维得利珠单抗治疗CD和UC的常见临床问题。
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五、维得利珠单抗诱导治疗期间是否应使用糖皮质激素？
GEMINI1研究表明，UC患者接受维得利珠单抗诱导治疗期间同时使用激素，并没有疗效的实质性影响。
在CD患者中，GEMINI23研究分析数据表明，维得利珠单抗诱导治疗期间同时使用激素，可获得更好的疗效。
在真实的临床实践中，尽管未进一步区分UC和CD疾病，但ENEIDA登记研究并未发现同时使用激素，对维得利珠单抗诱导治疗效果具有更积极的影响。
同样，VICTORY联盟真实世界研究也显示，维得利珠单抗同时使用激素的患者，并没有观察到显著的治疗差异。
但是上述所有研究中，糖皮质激素是在开始维得利珠单抗治疗前就已经使用的，因此很难反映维得利珠单抗联合激素一起诱导治疗的结果。
在西班牙Manises医院，在临床实践中无论是在UC还是CD患者，如果维得利珠单抗治疗前患者已经在使用激素，我们都会先维持相同剂量的激素治疗，然后逐渐减量。
六、维得利珠单抗对IBD肠外疾病表现有什么影响？
免疫介导的肠外疾病表现，与肠道炎症活动有多方面的相关性，目前认为：
1型外周关节炎和结节性红斑，与肠道炎症有密切相关性;2型周围关节炎、坏疽性脓皮病和葡萄膜炎，与肠道炎症存在中等相关性;中轴脊柱关节炎的病程完全独立于肠道炎症;由于维得利珠单抗独特的作用机制，其抑制炎症的作用只发生在胃肠道，因此有必要评价其对肠道炎症相关的肠外疾病表现的作用。
GEMINI临床试验的事后分析显示，维得利珠单抗治疗降低了CD患者新发关节炎/关节痛，且既往关节病变也并没有观察到恶化。
同样，UC患者维得利珠单抗治疗期间也未观察到上述关节病变的的发生率增加。
进一步的，OBSERV-IBD队列研究显示，维得利珠单抗与肠外病变的改善存在相关性。
最近的回顾性病例报告表明，对于IBD相关的周围性脊椎关节病的患者，维得利珠单抗对于相当一部分患者有效（39-45％）。
除了IBD关节性肠外表现之外，有病例报告显示维得利珠单抗对于结节性红斑、坏疽性脓皮病和葡萄膜炎的也表现出改善和应答。
总之，目前已经有一些维得利珠单抗治疗IBD肠外表现的证据，但证据数量有限。这些证据表明，对于出现肠道炎症活动相关肠外表现的患者，维得利珠单抗可以考虑作为一种治疗选择。
七、如果维得利珠单抗失去应答，该如何处理？
在GEMINI系列研究中，如果维得利珠单抗治疗无应答，则不考虑增加剂量。
但是无应答的患者被允许参加开放标签的延长期研究，每4周接受一次维得利珠单抗治疗。发现在第52周时有28％的UC患者和32％的CD患者处于临床缓解。
这说明对于失应答的IBD患者，每4周一次的强化给药可能会使患者受益。
ENEIDA登记研究的CD患者，几乎之前全部都接受过抗-TNF药物治疗，中位随访期12个月的时间里，维得利珠单抗失应答率约为28.8%
部分失应答的患者增加了给药剂量，其中有28.6％重新获得临床应答，30.6％达到临床缓解。这意味着失应答后增加给药剂量，至少59.2％的患者能恢复临床应答。
Shmidt等人也进行了一项研究，纳入名IBD患者，其中80％抗-TNF药物治疗失败。维得利珠单抗治疗12个月时失应答率约35％。
但通过缩短给药间隔（每8周变为每4-6周）强化治疗，可使49％患者恢复临床应答，18％达到临床缓解。换句话说至少有67％的患者可以通过强化治疗恢复应答。
真实世界EVOLVE研究评估了之前未使用过抗-TNF药物的患者，显示维得利珠单抗治疗UC，12个月剂量强化率16.3％，24个月为24.7％。CD患者12个月和24个月的剂量强化率分别为16.6％和23.2％。
在在西班牙Manises医院，我们观察到的实际情况与文献报道类似，先前抗-TNF药物失败的患者，维得利珠单抗治疗后失应答率更高一些。
维得利珠单抗治疗后失应答，我们的做法是强化治疗，例如将给药间隔缩短至4周，有时甚至是重新诱导。
未来需要更多的研究，来分析维得利珠单抗药物浓度与失应答的关系，有助于未来优化治疗方案。
八、接受维得利珠单抗治疗的患者，可以停用免疫调节剂吗？
GEMINI研究的事后分析结果表明，使用免疫抑制剂似乎并未影响维得利珠单抗的疗效。但由于方法学上的局限性，未得出明确的结论。
然而，根据临床试验和真实临床实践获得的数据，目前得出的结论是：UC患者使用维得利珠单抗是联用免疫抑制剂，并不能提高治疗效果。
CD中的证据尚不那么确定，但尽管大多数研究报告未观察到联用免疫抑制剂的疗效累加作用，但也有一项研究发现联用免疫抑制剂联可以预测更好的疗效。
在西班牙Manises医院，我们建议UC患者在使用维得利珠单抗治疗时不要联用免疫抑制剂。
对于CD患者，我们建议之前已经使用免疫抑制剂的患者，在不存在相关的禁忌症，评估不良反应风险的前提下，开始维得利珠单抗治疗时保持免疫抑制剂。
联合免疫抑制剂似乎并未显著影响维得利珠单抗的疗效，特别是在UC患者中。
因此我们推荐，在一般情况下维得利珠单抗单药治疗，尤其是在那些安全性风险较高的患者中，以提高治疗安全性。
长期研究数据显示，抗-TNF药物+免疫抑制剂联合治疗与淋巴瘤风险增加相关（如年轻男性和老年患者）。对于这类患者，维得利珠单抗单药治疗也是一种选择。
总结
根据现有研究证据（临床试验和观察性研究），对于传统治疗或抗-TNF药物无效的中度至重度UC和CD患者，维得利珠单抗是有效且安全的治疗方案。
之前未使用过抗-TNF药物的患者，显示出更好的疗效，长期持续治疗率和缓解率更高，而且剂量强化率更低。
在激素依赖、激素难治或免疫抑制剂无效的情况下，可以将维得利珠单抗作为一线治疗选择。
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